Cancer de l'ovaire

À quoi ça sert. La coelioscopie diagnostique est une petite caméra introduite dans l'abdomen par de minuscules incisions. Elle permet de voir l'étendue de la maladie, de faire des prélèvements pour l'analyse, et surtout d'évaluer si une résection complète est faisable d'emblée.

Pourquoi on ne biopsie pas à travers la peau. Ponctionner une masse ovarienne suspecte par voie cutanée risquerait de disséminer des cellules tumorales dans l'abdomen. Ce geste est contre-indiqué si une chirurgie est accessible.

Ce qu'elle décide. À l'issue de la coelioscopie, on sait si on opère directement (chirurgie première) ou si on commence par la chimiothérapie pour réduire la maladie avant d'opérer. C'est la décision la plus importante du parcours — elle se prend en RCP.

L'objectif est de retirer toute tumeur visible dans l'abdomen — sans laisser de résidu. C'est une chirurgie par ouverture du ventre (laparotomie), souvent longue, qui peut inclure l'utérus, les ovaires, les trompes, le tablier graisseux, des portions du péritoine, de l'intestin ou d'autres organes selon l'étendue de la maladie.

Elle peut être réalisée en première intention si la maladie est résécable, ou après quelques cycles de chimiothérapie pour réduire la tumeur avant d'opérer. Dans les deux cas, l'objectif reste identique : ne rien laisser.

Elle doit être réalisée dans un centre spécialisé autorisé — c'est une condition imposée par la réglementation française, parce que la qualité de ce geste change directement le pronostic.

La chimiothérapie de référence associe deux médicaments : le carboplatine et le paclitaxel, administrés en perfusion toutes les 3 semaines pendant 6 cycles. Un troisième médicament, le bevacizumab, peut être ajouté — il agit en coupant l'alimentation en sang de la tumeur.

Avant la chirurgie (chimiothérapie néoadjuvante) : 3 à 4 cycles pour réduire la maladie et permettre une résection complète qui n'aurait pas été possible d'emblée.

Après la chirurgie (chimiothérapie adjuvante) : pour éliminer les cellules résiduelles microscopiques que la chirurgie ne peut pas voir.

Les effets secondaires les plus fréquents sont la fatigue, les nausées, une perte de cheveux temporaire, et une sensibilité accrue aux infections. Ils sont gérés par l'équipe médicale tout au long du traitement.

Une fois la chimiothérapie terminée, un traitement de maintenance est souvent proposé pour prolonger la rémission. Il ne guérit pas à lui seul — il empêche ou retarde la réapparition de la maladie.

Les inhibiteurs de PARP (olaparib, niraparib, rucaparib) sont des comprimés qui empêchent les cellules tumorales de réparer leur ADN endommagé. Ils sont particulièrement efficaces si la tumeur porte une mutation BRCA ou une instabilité génomique. Ils sont pris quotidiennement pendant plusieurs mois à années.

Le bevacizumab peut aussi être utilisé en maintenance, en injections toutes les 3 semaines. Il est souvent combiné à l'olaparib ou utilisé seul selon le profil de la tumeur.

Le choix du traitement de maintenance dépend du statut BRCA, de l'instabilité génomique de la tumeur, et de ce qui a été utilisé pendant la chimiothérapie. Il se décide en RCP après les résultats du bilan moléculaire.

Les essais cliniques testent de nouveaux médicaments ou de nouvelles combinaisons, souvent avant qu'ils soient disponibles en dehors de l'hôpital. Y participer, c'est accéder à des traitements innovants tout en contribuant aux progrès pour les patientes futures.

Ils sont proposés à chaque étape : au diagnostic, en première ligne, et surtout en cas de rechute. Votre équipe vous informera des essais auxquels vous êtes éligible. Ce n'est jamais une obligation — c'est toujours un choix éclairé.

Dans le cancer de l'ovaire, les essais cliniques ont produit les avancées les plus importantes des 20 dernières années — c'est notamment dans ce cadre qu'ont été validés les inhibiteurs de PARP.

Dans tous les cas, on retire l'utérus, les deux ovaires et les deux trompes, ainsi que le grand tablier graisseux abdominal (souvent atteint). Toutes les lésions suspectes visibles sont retirées en même temps — c'est l'objectif de ne laisser aucun résidu.

Selon l'étendue de la maladie, la chirurgie peut inclure : des résections du péritoine (la membrane qui tapisse l'abdomen), une partie de l'intestin, la rate, des ganglions le long des gros vaisseaux. Ces gestes se décident en cours d'intervention selon ce que l'on trouve.

C'est une chirurgie par ouverture du ventre (laparotomie). Contrairement à d'autres opérations gynécologiques réalisées par coelioscopie avec de petites incisions, la cytoréduction pour cancer de l'ovaire nécessite le plus souvent une ouverture abdominale complète — pour permettre d'explorer et de traiter l'ensemble de l'abdomen.

Le risque de stomie. Si une portion d'intestin doit être retirée et que la jonction immédiate n'est pas possible dans les meilleures conditions de sécurité, une stomie temporaire peut être nécessaire — c'est une ouverture de l'intestin sur l'abdomen pour laisser cicatriser. Elle est le plus souvent refermée quelques semaines à quelques mois après. Ce risque est discuté avec vous avant l'opération.

Pourquoi c'est une chirurgie exigeante. Elle est longue, techniquement difficile, et comporte des risques non négligeables. C'est pourquoi elle doit être réalisée dans un centre autorisé B5 avec une pratique spécifique du cancer de l'ovaire — c'est la réglementation française.

Chirurgie première — si la résection complète est jugée faisable d'emblée (stades III-IVA). On opère, puis on fait la chimiothérapie adjuvante.

Chimiothérapie première — si la maladie est trop étendue pour une résection complète d'emblée, ou si l'état général le nécessite. 3 à 4 cycles de chimiothérapie d'abord, puis chirurgie d'intervalle si la maladie répond. Pour les stades IVB (métastases à distance), la chimiothérapie première est systématique.

Ce n'est pas un compromis. Faire la chimiothérapie d'abord n'est pas une option de second choix — c'est la stratégie appropriée quand elle permet une résection complète qui n'aurait pas été possible autrement.

Ce que c'est. À la fin de la chirurgie, une chimiothérapie chauffée est perfusée directement dans l'abdomen pendant 30 à 90 minutes. Elle cherche à éliminer les cellules résiduelles microscopiques que la chirurgie seule ne peut pas atteindre.

Dans quel cas. La CHIP est discutée principalement lors d'une rechute platine-sensible, quand une résection complète est possible et que la maladie répond à la chimiothérapie — selon les critères de l'essai CHIPOR. Ce n'est pas systématique en première ligne.

C'est une technique spécialisée qui ne se réalise que dans des centres formés à ce geste.