Reconstruction
Reconstruction mammaire

La reconstruction à plat — ou flat closure — n'est pas l'absence de reconstruction : c'est une reconstruction chirurgicale à part entière, pensée pour obtenir un résultat thoracique propre, plan, et esthétiquement soigné, sans volume mammaire reconstitué.

Elle consiste à réséquer l'excès cutané, à remodeler les berges et à fermer en un plan harmonieux, sans tension. Le résultat est une cicatrice horizontale bien placée, un thorax plat et symétrique. Certaines femmes complètent avec un tatouage décoratif sur la cicatrice, dans une démarche de réappropriation de leur corps.

Ce choix est pleinement légitime et mérite la même qualité chirurgicale que toute autre reconstruction. Il est pris en charge par l'Assurance Maladie au même titre. Il est discuté sans jugement en consultation pour toute patiente qui souhaite explorer cette option.

La reconstruction par implant seul consiste à placer une prothèse mammaire en gel de silicone sous le muscle pectoral ou sous la peau (prépectoral), en s'appuyant sur les enveloppes naturelles — voire sur un treillis biologique (matrix dermique acellulaire) pour optimiser la tenue. Elle expose à un taux non négligeable de complications spécifiques : capsulite rétractile, infection péri-prothétique, déplacement d'implant, nécrose cutanée ou asymétrie secondaire, dont le risque doit être clairement expliqué en consultation.

Elle est adaptée aux mastectomies avec conservation cutanée de bonne qualité et offre l'avantage de ne pas nécessiter de cicatrice supplémentaire en dehors du sein. L'intervention dure 1 à 2 heures sous anesthésie générale, avec une hospitalisation de plusieurs jours. La convalescence est de 2 à 3 semaines ; la reprise du sport est recommandée après 1 à 2 mois — la musculation excessive des pectoraux est déconseillée dans les suites. Lorsqu'une radiothérapie post-mastectomie est prévue, la stratégie habituelle consiste à irradier la prothèse — le lambeau autologue étant alors épargné et réservé à une éventuelle reconstruction secondaire si le résultat prothétique s'avère insuffisant après irradiation.

Lorsque la qualité ou la quantité de peau résiduelle est insuffisante pour loger directement une prothèse définitive, un expandeur tissulaire est d'abord mis en place. Cet implant provisoire est progressivement gonflé en consultation par injection de sérum physiologique — généralement une fois par semaine pendant 4 à 12 semaines — pour recréer une enveloppe cutanée suffisante. Il est recommandé d'attendre encore au moins 3 à 6 mois après la fin du gonflage pour permettre la rétraction stabilisée de la peau.

Dans un deuxième temps opératoire, réalisé 4 à 6 mois après le premier, l'expandeur est retiré et remplacé par la prothèse définitive, qui confère au sein une forme plus naturelle. Cette technique en deux temps est particulièrement utile en cas de peau fine ou irradiée, où un remplissage direct serait à risque de nécrose.

Le lambeau de grand dorsal consiste à transférer un îlot de peau et de muscle depuis le dos (muscle latissimus dorsi) vers la loge mammaire, en conservant le pédicule vasculaire qui nourrit le lambeau. Ce tissu autologue offre une excellente tolérance à la radiothérapie. Le muscle grand dorsal est mince et étendu ; sa fonction n'est pas indispensable aux gestes de la vie courante.

Il peut être associé à une prothèse mammaire lorsque le volume du lambeau seul est insuffisant — mais cette association est aujourd'hui moins systématique qu'autrefois. Le développement du lipofilling complémentaire permet désormais de poursuivre la reconstruction de façon purement autologue dans de nombreux cas. La cicatrice dorsale est horizontale, dissimulée par la bretelle du soutien-gorge. L'intervention dure 3 à 4 heures sous anesthésie générale ; la convalescence est d'au moins 4 semaines, la reprise du sport 1 à 2 mois après.

Le lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) est la technique de reconstruction autologue la plus aboutie sur le plan oncologique et cosmétique. Elle consiste à prélever un îlot de peau et de graisse abdominale, irrigué par les vaisseaux perforants de l'artère épigastrique inférieure profonde, sans sacrifice musculaire (contrairement au TRAM). Un angioscanner des vaisseaux de l'abdomen est indispensable avant l'intervention pour cartographier les perforantes et planifier le prélèvement.

Ce lambeau est transféré sur le thorax par microchirurgie vasculaire : les anastomoses sous microscope aux vaisseaux thoraciques maintiennent la vascularisation du lambeau. Le résultat est un sein vivant, sans prothèse, définitif et évolutif — il suit les variations pondérales comme un sein naturel. La cicatrice abdominale est horizontale basse. L'intervention dure 3 à 6 heures sous anesthésie générale ; l'hospitalisation est de 3 à 5 jours, conditionnée par la surveillance du greffon et l'ablation des drains. La convalescence est d'au moins 4 semaines.

Le lipofilling consiste à prélever de la graisse autologue (abdomen, cuisses, hanches, culotte de cheval) par lipoaspiration fine au bloc opératoire, à la centrifuger pour séparer les cellules graisseuses intactes, puis à les réinjecter en microbolus selon de nombreux trajets indépendants créant un véritable réseau tridimensionnel. La prise des cellules greffées est estimée à 60 à 70% selon les patientes — une surcorrection est donc réalisée quand elle est possible. Le résultat est définitif : les cellules graisseuses survivantes vivront aussi longtemps que les tissus environnants.

C'est un outil de raffinement et de reconstruction volumique, réalisable en complément d'une reconstruction par prothèse ou lambeau, ou en séances successives pour reconstruire progressivement un volume. Ses effets trophiques sur les tissus irradiés sont documentés : amélioration de la souplesse cutanée, disparition des colorations et des télangiectasies. L'intervention dure 1 à 2 heures en ambulatoire. Le résultat en volume est apprécié à partir de 3 à 6 mois, une fois l'œdème résorbé. La stabilité du résultat dépend d'un poids stable.

Le lambeau TMG/TUG (Transverse Myocutaneous/Upper Gracilis) et le lambeau PAP (Profunda Artery Perforator) sont deux lambeaux libres microchirurgicaux prélevés à la face interne de la cuisse. Le TUG emporte un petit muscle accessoire (le gracilis) avec un fuseau de peau transversal ; le PAP, décrit en 2012, est purement cutanéo-graisseux — aucun muscle n'est sacrifié. Les deux sont maintenus vivants par anastomoses microchirurgicales aux vaisseaux thoraciques.

Ce sont les meilleures indications chez les femmes minces présentant un volume mammaire modéré et une absence d'excès abdominal — notamment en cas de mastectomie prophylactique bilatérale. Le volume obtenu est moyen ; une seconde intervention de lipofilling peut être nécessaire pour compléter le volume. La cicatrice de prélèvement va du pli inguinal jusqu'au sillon sous-fessier, dans les plis naturels de la peau. L'intervention dure 3 à 6 heures ; l'hospitalisation est de 3 à 5 jours, conditionnée par la surveillance du lambeau et l'ablation du drainage.

Dans la grande majorité des reconstructions, le sein reconstruit et le sein naturel ne sont pas parfaitement symétriques en termes de volume, de ptose (descente) ou de position du mamelon. La symétrisation du sein controlatéral permet de corriger cela en remodelant le sein sain pour le rapprocher du sein reconstruit.

Elle peut prendre la forme d'une réduction mammaire (si le sein sain est plus gros), d'une mastopexie (lifting du sein ptosé) ou d'une augmentation mammaire. Cette intervention est également prise en charge à 100% par la Sécurité sociale dans le cadre de la reconstruction mammaire.

La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire est le dernier temps du parcours de reconstruction, proposé une fois le volume du sein stabilisé — en général quand la reconstruction est jugée satisfaisante et les cicatrices matures. Cette reconstruction n'est jamais obligatoire.

Pour l'aréole, deux techniques existent. La greffe de peau totale prélevée idéalement au niveau du sillon génito-crural (naturellement pigmentée et brunâtre) donne un résultat durable et naturel. On peut aussi utiliser la moitié périphérique de l'aréole controlatérale. Le tatouage est la technique la moins invasive : introduction d'un pigment stérile dans le derme en une ou deux séances ; les tatouages peuvent s'atténuer avec le temps mais sont renouvelables. Pour le mamelon, un lambeau local de peau est prélevé et enroulé sur lui-même pour créer un relief central. La cicatrice est dissimulée sous une greffe ou un tatouage d'aréole.

L'intervention dure en général 30 minutes, sous anesthésie locale simple, en ambulatoire. Les fils sont retirés au 21e jour. Les complications sont rares ; une dépigmentation secondaire ou une perte de prise de greffe partielle peuvent nécessiter une retouche.