On vient de vous proposer une mastectomie pour un cancer du sein. Une mastectomie enlève la glande mammaire. Le mamelon et l'aréole peuvent-ils être préservés ?
L'aréole est la peau plus pigmentée autour du mamelon. Ensemble, ils forment la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM). L'enveloppe de peau du sein s'appelle l'étui cutané. L'opération qui préserve cet étui et la PAM s'appelle mastectomie avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire. Le geste dans son ensemble est décrit sur la page mastectomie. Le choix du moment de la reconstruction est décrit sur la page reconstruction immédiate ou différée.
Cet article est notamment issu du référentiel SENORIF 2025-2026.
Une mastectomie pour un cancer du sein est proposée, et vous voulez savoir si le mamelon et l'aréole peuvent être préservés : le Dr Zeitoun examine le sein et relit vos clichés avec vous.
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Concernant le cancer du sein, le mamelon et l'aréole sont préservés lorsque l'imagerie faite avant l'opération place la lésion à plus d'1 cm de la PAM. Cette distance se lit sur la mammographie, sur l'échographie et, lorsqu'elle a été réalisée, sur l'IRM mammaire (imagerie par résonance magnétique). S'il y a plusieurs images, c'est la plus proche de la PAM qui compte. Si la distance entre la lésion et la PAM fait moins d'1 cm, la PAM doit être sacrifiée.
Cette distance entre la lésion et la PAM doit figurer sur le compte rendu d'imagerie.
La deuxième contrainte qui peut imposer un retrait de la PAM dépend du bonnet et de la ptose (des « seins tombants »). Plus la ptose est importante, plus le risque d'une moins bonne vascularisation de l'étui cutané, et donc de la PAM, est important. Pour éviter une nécrose secondaire, on peut être amené à la sacrifier.
Il est préconisé de réaliser la conservation de la PAM pour une mastectomie qui traite un cancer du sein déjà connu, lorsque la reconstruction immédiate a lieu dans la même opération. Outre la distance, trois conditions sont réunies.
Si l'un de ces trois points est présent, la PAM n'est pas préservée, même si la lésion principale paraît éloignée. Un écoulement est exploré avant toute décision.
La PAM préservée est nourrie par les petits vaisseaux de l'étui cutané. Plus le bonnet est grand et la ptose importante, moins ces vaisseaux sont fiables, et plus le risque de nécrose secondaire augmente. Le tabac, le diabète et une radiothérapie ancienne du thorax fragilisent aussi cette vascularisation.
Chaque situation s'évalue individuellement, en consultation.
Lorsque la mastectomie concerne les deux seins, chaque sein est évalué séparément : la PAM peut être préservée d'un côté et sacrifiée de l'autre.
En cas de conservation de la PAM, le chirurgien retire pendant l'intervention une pièce rétro-aréolaire (le tissu situé juste derrière l'aréole) et l'envoie en analyse, afin de ne pas méconnaître un cancer qui serait situé derrière la PAM.
Il n'est pas préconisé de réaliser un examen extemporané systématique. L'extemporané est une lecture au microscope pendant que vous dormez. La réponse pour le tissu rétro-aréolaire n'arrive pas pendant la chirurgie, mais plutôt 10 à 15 jours après, au moment de votre consultation postopératoire, où l'on vous donne les résultats histologiques.
Si cette pièce contient un cancer du sein infiltrant (sorti des canaux) ou in situ (resté dans les canaux), et que les marges, c'est-à-dire la distance entre les cellules anormales et le bord du tissu retiré, ne suffisent pas selon les définitions des recommandations, un retrait secondaire de la PAM peut être proposé lors d'une seconde opération. Une atypie seule, c'est-à-dire des cellules inhabituelles qui ne sont pas un cancer du sein, ne conduit pas à cette seconde opération.
Les nerfs qui traversent la glande sont coupés avec elle. Après une mastectomie, on perd globalement toute la sensibilité du sein, que le mamelon soit préservé ou non. Une réparation de nerf au microscope, appelée neurotisation, cherche à rendre une partie de la sensibilité. C'est une technique très spécialisée, pratiquée dans de très rares centres. Ce n'est pas le geste habituel de cette opération, et aucun résultat n'est promis.
La couleur peut changer. Le relief aussi : le mamelon peut s'aplatir. L'aréole peut pâlir, foncer, ou ne plus ressembler à l'autre côté.
La nécrose est le risque principal quand on préserve peau et PAM. Dans les jours qui suivent, le mamelon devient violacé, puis noir sur une partie ou sur toute la PAM. Une nécrose limitée cicatrise en laissant une croûte et une perte de couleur. Une nécrose étendue aboutit à la perte du mamelon. Une seconde opération est parfois nécessaire. Plus tard, si vous le souhaitez, le relief et la couleur peuvent être refaits. Ce temps est sur la page du tatouage d'aréole. Il ne se décide pas le jour de la mastectomie.
Arrêter de fumer avant l'opération protège ces petits vaisseaux.
Si vous choisissez une reconstruction à plat, c'est-à-dire sans recréer le volume du sein, la PAM n'est pas conservée.
Une reconstruction immédiate peut être proposée lors d'une mastectomie pour un cancer du sein. Immédiate veut dire : sous la même anesthésie générale que la mastectomie. Vous vous réveillez avec un volume en place. Différée veut dire : plus tard. Le choix du moment est sur la page reconstruction immédiate ou différée. Préserver le mamelon n'est pas une condition pour reconstruire : la reconstruction se fait aussi lorsque la PAM a été enlevée. La peau préservée, avec ou sans le mamelon, ne peut rester que si le volume est rebâti pendant l'opération. Une fois la peau refermée à plat, cet étui ne se retrouve pas.
Prothèse, lambeau de ventre (DIEP, qui utilise la peau et la graisse du bas du ventre), lambeau de grand dorsal ou transfert de graisse : un lambeau est un tissu pris ailleurs sur le corps. Le mamelon conservé change l'enveloppe disponible. Il ne choisit pas la technique.
La radiothérapie, le traitement par rayons, peut être indiquée après la mastectomie selon la tumeur. Cette indication reste la même, que la PAM ait été préservée ou non. Préserver la PAM ne doit pas retarder le début des traitements qui suivent l'opération. Une radiothérapie ancienne du thorax, elle, pèse sur le risque de nécrose. Si une radiothérapie est prévue après l'opération, la technique de reconstruction se discute une par une : un implant peut être retenu, parce qu'il peut être changé ensuite, alors qu'un lambeau irradié conserve les effets des rayons. Le détail est sur la page de la reconstruction immédiate.
Le cancer du sein inflammatoire, une forme rare de cancer du sein où le sein devient rouge, chaud et gonflé, interdit de reconstruire dans le même temps. Dans cette forme, la question du mamelon ne se pose pas de la même façon, parce que le volume n'est pas rebâti pendant l'opération.
Apportez au Dr Zeitoun la mammographie, l'échographie, l'IRM s'il y en a une, et le compte rendu : la distance entre la lésion et la plaque aréolo-mamelonnaire doit y figurer.
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L'incision est choisie selon la forme du sein, la peau et la technique de volume. Quand la PAM reste, trois emplacements sont utilisés, décrits sur la page mastectomie : le pli sous le sein, l'aisselle, le pourtour de l'aréole. Le pli sous le sein est celui que l'on retient le plus souvent. Ces cicatrices siègent dans un pli ou au bord, donc elles se voient peu dans un décolleté. Quand la PAM est enlevée et que la peau reste, la cicatrice est oblique, au centre du sein.
Une voie avec caméra, dite endoscopique, sous le sein ou sous le bras, ou une voie aidée par un robot ne se discute que si le mamelon reste. Elles s'adressent à une conservation du mamelon avec une reconstruction immédiate par implant. Elles ne sont pas disponibles partout. On dit en consultation si elles ont une place dans votre cas.
Dans les premiers jours, on regarde la couleur du mamelon. C'est le signe que le sang arrive. Une zone qui fonce s'examine sans attendre le rendez-vous suivant. Le calendrier des drains, du soutien-gorge et du retour aux activités est sur la page mastectomie.
L'allaitement n'est plus possible sur le sein dont la glande a été enlevée. Le mamelon conservé ne la remplace pas.
Il n'y a plus de glande à lire par une mammographie du côté opéré. Le suivi repose sur l'examen de la peau, de la cicatrice et du mamelon. Une échographie ou une IRM s'ajoutent selon votre situation. Une croûte nouvelle, un écoulement ou un nodule (une petite boule) sous l'aréole se montrent au chirurgien.
La réponse sur le mamelon et l'aréole ne se donne pas par mail, ni sur une photo seule. Elle demande les clichés (mammographie, échographie, IRM s'il y en a une) et l'examen.
Le chirurgien regarde la chute du sein, la peau, le tabac, le diabète, une radiothérapie ancienne. Il dit ce qui est réaliste pour la PAM, et ce qui relève du volume, sur la page mastectomie comme sur celle de la reconstruction immédiate. Il explique la nécrose, le changement de couleur, la perte de relief, la perte de sensibilité, et le retrait secondaire possible si l'analyse derrière l'aréole est anormale.
Avant une chirurgie pour un cancer du sein, il est préconisé de réaliser une réunion de concertation pluridisciplinaire. Plusieurs médecins relisent alors le dossier ensemble. Cette réunion ne remplace pas l'examen du mamelon.
Consultations au cabinet du 241 rue du Faubourg Saint-Honoré (Paris 8e) et à la Clinique Hartmann (Neuilly-sur-Seine). La chirurgie a lieu à la Clinique Hartmann.
Secteur 2, non adhérent à l'OPTAM, avec dépassements d'honoraires possibles. Le montant est expliqué en consultation et inscrit sur un devis avant l'intervention.
Oui, lorsque l'imagerie d'avant l'opération place la lésion à plus d'1 cm de la PAM, et que les autres conditions des recommandations sont réunies. Si la distance fait moins d'1 cm, la PAM doit être sacrifiée. Le bonnet, la ptose et le risque de nécrose secondaire peuvent aussi imposer de la retirer. Le détail du geste est sur la page mastectomie.
La mammographie, l'échographie et, lorsqu'elle a été faite, l'IRM. S'il y a plusieurs lésions, la plus proche de la PAM décide.
La PAM doit être sacrifiée. La peau du sein peut rester. La cicatrice est alors oblique, au centre. Un relief et une couleur peuvent être refaits plus tard, si vous le souhaitez, comme décrit sur la page du tatouage d'aréole.
Oui. Il est préconisé de ne conserver la PAM qu'en l'absence d'écoulement, de maladie de Paget et de microcalcifications à moins d'un centimètre du mamelon.
Pas automatiquement. Plus la ptose est importante, plus le risque d'une moins bonne vascularisation de l'étui cutané, et donc de la PAM, est important. Pour éviter une nécrose secondaire, on peut être amené à sacrifier la PAM. Chaque situation s'évalue individuellement.
Non. Après une mastectomie, on perd globalement toute la sensibilité du sein, mamelon préservé ou non. La neurotisation, technique très spécialisée pratiquée dans de très rares centres, n'est pas le geste habituel et ne promet aucun résultat.
Oui. C'est la nécrose. Une partie de la PAM, ou toute la PAM, peut être perdue. On surveille la couleur dès les premiers jours. Le tabac, le diabète, une peau fine ou une radiothérapie ancienne du thorax rendent ce risque plus concret.
Si la pièce rétro-aréolaire contient un cancer et que les marges ne suffisent pas, un retrait secondaire de la PAM peut être proposé lors d'une seconde opération. Une atypie seule ne mène pas à ce retrait. Il n'y a pas d'examen extemporané systématique.
Oui, c'est le cadre dans lequel les recommandations décrivent la conservation de la PAM : pendant une reconstruction immédiate. Prothèse, lambeau ou graisse se choisissent à part. Préserver le mamelon n'est pas une condition pour reconstruire. Si vous choisissez une reconstruction à plat, le mamelon n'est pas préservé.
L'indication d'une radiothérapie après l'opération est la même, que la PAM ait été préservée ou non. Une radiothérapie ancienne du thorax, en revanche, peut augmenter la nécrose. Si une radiothérapie est prévue après la mastectomie, la technique de volume se discute sur la page reconstruction immédiate ou différée. Préserver la PAM ne doit pas retarder les traitements qui suivent.
Oui. Le cancer du sein inflammatoire, sein rouge, chaud et gonflé, interdit de reconstruire dans le même temps. La conservation du mamelon se discute avec un volume reconstruit pendant l'opération. Dans cette forme, cette condition n'est pas réunie.
Pas avec le sein dont la glande a été enlevée. Le mamelon conservé ne produit pas de lait.
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ReconstructionReconstruction mammaire par prothèse, immédiate ou différée, avec ou sans expandeur. Consultations Paris 8e et Clinique Hartmann, chirurgie à Hartmann.
Le Dr Zeitoun vous reçoit au cabinet du Faubourg Saint-Honoré ou à la Clinique Hartmann pour relire le dossier avec vous.
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