L'ablation est toujours totale — la question n'est pas combien on enlève, mais comment on reconstruit. Conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire, sacrifice de la PAM, ou flat closure : trois stratégies, un choix toujours partagé. Voies conventionnelle, endoscopique ou robot-assistée selon les centres.
La mastectomie consiste à retirer toute la glande mammaire. Mais derrière ce mot un peu abrupt se cache toute une famille d'interventions — et une stratégie qui se construit avec vous, pas autour de vous.
Concrètement, on enlève l'intégralité du tissu glandulaire du sein. C'est l'intervention de référence quand on ne peut pas se contenter d'une tumorectomie : tumeur trop volumineuse par rapport au sein, plusieurs foyers, lésion in situ étendue, impossibilité de faire de la radiothérapie, mutation BRCA, récidive locale, ou cancer inflammatoire.
Une chose importante à savoir : à résultat oncologique équivalent avec la chirurgie conservatrice (tumorectomie + radiothérapie) lorsque cette option est techniquement possible. Les essais randomisés historiques (Milan 1973, NSABP B-06 1976) et la méta-analyse EBCTCG l'ont démontré sur des suivis à 20 ans. La mastectomie n'est donc pas un « plus » oncologique — c'est une réponse à une situation où la conservation n'est pas adaptée.
L'intervention se réalise sous anesthésie générale. Sa durée varie de 1h30 à 5 heures selon ce qu'on associe (geste ganglionnaire, reconstruction immédiate). L'hospitalisation est de 1 à 5 jours, avec des drains aspiratifs en place pendant 5 à 10 jours pour évacuer la sérosité.
Trois questions structurent la décision, et on les pose dans l'ordre : 1) y a-t-il un geste ganglionnaire associé ? 2) peut-on conserver la plaque aréolo-mamelonnaire ? 3) souhaitez-vous une reconstruction, et si oui, laquelle ? La section suivante reprend ces étapes une par une.
Trois questions, posées dans l'ordre. Chaque réponse oriente la suivante. La décision se prend ensemble, en consultation, après le bilan.
En cas de cancer infiltrant, on prélève en même temps que la mastectomie le ganglion sentinelle — le premier ganglion qui draine le sein. C'est lui qui dit si la maladie a commencé à voyager. Si plusieurs ganglions sont déjà atteints au diagnostic, on réalise plutôt un curage axillaire.
→ Tout est expliqué ici : ganglion sentinelle & curage axillaire
La conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) dépend de plusieurs critères examinés au cas par cas : distance entre la tumeur et le mamelon (idéalement >1 cm), absence d'envahissement de la plaque sur l'imagerie, degré de ptose du sein, qualité de la peau, et tabagisme actif qui compromet la cicatrisation.
Mamelon et aréole conservés. La cicatrice est cachée :
L'enveloppe cutanée est conservée mais le mamelon et l'aréole doivent être retirés. La cicatrice est oblique centrale.
Une reconstruction secondaire de l'aréole et du mamelon reste possible : tatouage 3D, greffe ou lambeau local.
C'est un choix profondément personnel. Que la PAM soit conservée ou non, la reconstruction reste possible dans tous les cas. Et ne pas reconstruire est aussi un choix légitime.
Sous la même anesthésie, on évite le « temps thorax plat ». Possible avec ou sans conservation de la PAM. Plusieurs techniques au choix selon votre morphologie :
→ Toutes les techniques détaillées : reconstruction mammaire
→ Possible aussi en différé (3 à 12 mois après)
Disponibles uniquement en cas de conservation de la PAM — la voie mini-invasive ne permet pas le retrait de la plaque aréolo-mamelonnaire.
Voie sous-mammaire ou axillaire avec optique vidéo. Cicatrices courtes et discrètes. Indication : conservation PAM avec reconstruction immédiate par implant.
Système da Vinci. Précision et accès anatomique optimisés. Durée d'intervention plus longue, mais résultat esthétique optimisé. Disponible dans les centres équipés.
On reprend ensemble les résultats du bilan, on examine, et on déroule les trois questions qui structurent la décision : geste sur l'aisselle, conservation de la PAM, reconstruction. Si vous optez pour une reconstruction immédiate, vous rencontrez aussi le chirurgien plasticien associé. Le délai de réflexion est garanti — rien ne se décide dans la précipitation.
Validation du projet thérapeutique en réunion de concertation pluridisciplinaire (oncologue médical, radiothérapeute, anatomopathologiste, chirurgien). Consultation d'anesthésie au moins 48h avant l'intervention.
Marquage chirurgical debout par le chirurgien : tracé de l'incision, repères de la PAM, sillon sous-mammaire, axe de la voie d'abord. Injection de marqueur pour le ganglion sentinelle. Bloc opératoire.
Sous anesthésie générale. Premier temps : geste axillaire — prélèvement du ganglion sentinelle si cancer infiltrant, ou curage axillaire si plusieurs ganglions sont déjà connus comme atteints. Deuxième temps : mastectomie — ablation complète de la glande, avec ou sans conservation de la PAM, par voie conventionnelle, endoscopique ou robot-assistée selon la stratégie. Troisième temps si reconstruction immédiate : implant, expandeur, lambeau DIEP, grand dorsal ou lipofilling. Durée totale : 1h30 à 5h selon les gestes associés. Drains aspiratifs. Hospitalisation 1 à 5 jours. Clinique Hartmann ou Hôpital Américain.
Examen des cicatrices. Retrait des drains si encore en place. Lecture du compte-rendu anatomopathologique définitif (type histologique, grade, marges, ganglions). Présentation du plan thérapeutique complémentaire validé en RCP : radiothérapie post-mastectomie selon caractéristiques, chimiothérapie, hormonothérapie selon profil.
L'hospitalisation dure 1 à 5 jours, le temps de surveiller les drains, gérer la douleur et organiser le retour à domicile.
Des drains aspiratifs sont en place pendant 5 à 10 jours en moyenne, selon le débit. Ils permettent d'évacuer le sérum et de favoriser l'adhésion cutanée. Une infirmière à domicile assure la surveillance et le retrait des drains. Un soutien-gorge de contention est porté pendant 1 mois.
Les fils de suture sont résorbables — pas besoin de les retirer. La douleur est modérée, soulagée par des antalgiques simples (paracétamol ± anti-inflammatoires) et le repos. Les ecchymoses ("bleus") sont fréquentes et disparaissent en quelques semaines.
Perte de sensibilité. La perte de sensibilité cutanée du sein opéré est constante, y compris en cas de conservation de la PAM. La peau et le mamelon conservés perdent leur sensibilité tactile. Des techniques de neurotisation (réinnervation par microchirurgie) peuvent partiellement la restaurer dans certains centres.
Bains et activités sportives contre-indiqués pendant 1 mois. La reprise de la conduite automobile est possible après 15 jours environ. La reprise du travail dépend du type d'activité (3 à 6 semaines en moyenne, plus si reconstruction par lambeau).
Pas de mammographie côté opéré — il n'y a plus de tissu glandulaire. La surveillance se fait par examen clinique et imagerie complémentaire (échographie, IRM) selon profil. Une radiothérapie post-mastectomie peut être indiquée selon les caractéristiques tumorales (atteinte ganglionnaire, marges, taille).
La mastectomie est une chirurgie standardisée, dont les complications sont peu fréquentes. Elle reste une intervention chirurgicale qui comporte un risque, faible mais réel, de complications. En voici les principales :
Les essais randomisés historiques — Milan 1973 (Veronesi et al.) et NSABP B-06 1976 (Fisher et al.) — n'ont pas démontré de différence de survie à long terme (suivi à 20 ans) entre tumorectomie suivie de radiothérapie et mastectomie. La méta-analyse EBCTCG confirme cette équivalence. La mastectomie est indiquée pour les tumeurs volumineuses, multifocales, le carcinome canalaire in situ étendu, les contre-indications à la radiothérapie, les mutations BRCA1/BRCA2 et les récidives après conservation. La décision est toujours partagée et discutée en RCP. → Pour aller plus loin : tumorectomie ou mastectomie : comment choisir ?
La conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire — appelée mastectomie nipple-sparing — dépend de plusieurs critères examinés au cas par cas : distance entre la tumeur et le mamelon (idéalement >1 cm), absence d'envahissement de la plaque sur l'imagerie, degré de ptose du sein, qualité de la peau, et tabagisme actif qui compromet la cicatrisation. Quand elle est possible, la cicatrice est cachée (sous-mammaire, axillaire ou péri-aréolaire) avec un résultat esthétique optimal. Si la PAM doit être sacrifiée (skin-sparing), une reconstruction secondaire de l'aréole et du mamelon reste possible (tatouage 3D, greffe, lambeau).
Si la PAM est conservée : voie sous-mammaire (préférée, cicatrice cachée dans le sillon), voie axillaire (cicatrice dans le creux de l'aisselle), ou voie péri-aréolaire. Si la PAM est sacrifiée : cicatrice oblique centrale. Voies mini-invasives possibles selon les centres : mastectomie endoscopique (sous-mammaire ou axillaire) et mastectomie robot-assistée (da Vinci) — moins de cicatrices visibles, mais durée d'intervention plus longue.
C'est une décision personnelle, discutée en consultation. La reconstruction mammaire immédiate (RMI) se fait sous la même anesthésie générale que la mastectomie, avec un chirurgien plasticien associé. Elle évite le « temps thorax plat ». Elle est possible avec ou sans conservation de la PAM — la conservation du mamelon n'est pas un prérequis. Contre-indication formelle : cancer inflammatoire. La reconstruction différée (3 à 12 mois après) est aussi une option. Techniques : implant (prothèse définitive ou expandeur), lipofilling, lambeaux autologues (DIEP, grand dorsal). La reconstruction et la symétrisation du sein controlatéral rentrent dans le cadre de la prise en charge de la reconstruction post-mastectomie.
1h30 pour une mastectomie simple sans reconstruction. 2h à 3h avec reconstruction par implant. 3h à 5h avec reconstruction par lambeau autologue (DIEP, grand dorsal). Anesthésie générale. Hospitalisation 1 à 5 jours selon la stratégie.
Oui. La mastectomie est prise en charge par la Sécurité sociale dans le cadre d'une affection longue durée (ALD 30 — cancer). La reconstruction mammaire et la symétrisation du sein controlatéral rentrent également dans le cadre de la prise en charge de la reconstruction post-mastectomie, sans prescription médicale particulière. Des dépassements d'honoraires peuvent s'appliquer en secteur 2 (le Dr Zeitoun exerce en secteur 2 non-OPTAM ; un devis détaillé est remis en consultation).
Oui, c'est un choix tout à fait légitime et de plus en plus reconnu. La flat closure (fermeture à plat) consiste à laisser le thorax plat et harmonieux après la mastectomie. Elle évite les complications de la reconstruction. Une prothèse externe peut être proposée secondairement (remboursée par la Sécurité sociale). De nombreuses patientes vivent très bien avec un thorax plat — l'important est le choix éclairé. → Si vous hésitez, voir aussi la page reconstruction mammaire qui détaille les techniques disponibles.
Oui, la perte de sensibilité cutanée est constante après une mastectomie, y compris en cas de conservation de la PAM. La peau et le mamelon conservés perdent leur sensibilité tactile. Des techniques de neurotisation (réinnervation par microchirurgie) sont en cours de développement dans certains centres et peuvent partiellement restaurer la sensibilité. La sensibilité érotique du mamelon est définitivement perdue, même en cas de conservation.
Pas de mammographie côté opéré (plus de tissu glandulaire). Surveillance clinique régulière par le chirurgien et l'oncologue. Échographie ± IRM mammaire selon profil. Si reconstruction par implant : surveillance échographique des prothèses (notamment recherche d'un éventuel ALCL — lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants, exceptionnel mais surveillé). Mammographie + écho/IRM annuelles du sein controlatéral conservées.
Une consultation pour discuter de votre dossier, comprendre les options qui s'offrent à vous, ou un second avis chirurgical — n'hésitez pas à prendre rendez-vous.
