Retirer tout le sein, oui — mais la vraie question n'est pas combien on enlève, c'est comment on reconstruit. Reconstruire tout de suite, plus tard, ou choisir la reconstruction à plat. Trois stratégies possibles, un choix qui se construit toujours avec vous.
La mastectomie, c'est l'opération qui consiste à retirer tout le sein. Mais derrière ce mot un peu abrupt se cache toute une famille d'interventions — et une stratégie qui se construit avec vous, pas autour de vous.
Concrètement, on enlève tout le tissu mammaire (la glande). C'est l'intervention de référence quand on ne peut pas se contenter d'une tumorectomie (retrait de la tumeur en gardant le reste du sein) : tumeur trop grosse par rapport à la taille du sein, plusieurs foyers de cancer, cancer débutant non-invasif (« in situ ») trop étendu, impossibilité de faire de la radiothérapie, mutation génétique BRCA, ré-apparition d'un cancer déjà traité, ou cancer inflammatoire (forme particulière qui touche la peau du sein).
Une chose importante à savoir : les résultats à long terme sont identiques entre la chirurgie qui conserve le sein (tumorectomie + radiothérapie) et la mastectomie, quand les deux sont médicalement possibles. Les grandes études internationales (Milan 1973, NSABP B-06 1976) et la méta-analyse EBCTCG l'ont démontré sur des suivis à 20 ans. La mastectomie n'est donc pas un « plus » sur le plan du cancer — c'est une réponse à une situation où conserver le sein n'est pas adapté.
L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Elle dure de 45 minutes à 3h30 selon ce qu'on associe (prélèvement de ganglions, reconstruction immédiate). L'hospitalisation dure 1 à 5 jours, avec des petits drains (tubes souples) en place pendant 5 à 10 jours pour évacuer les liquides naturels.
Trois questions structurent la décision, et on les pose dans l'ordre : 1) faut-il prélever des ganglions sous le bras ? 2) souhaitez-vous une reconstruction du sein, et si oui, laquelle ? 3) si reconstruction : peut-on garder le mamelon et l'aréole ? La section suivante reprend ces étapes une par une.
Trois questions, posées dans l'ordre. Chaque réponse oriente la suivante. La décision se prend ensemble, en consultation, après le bilan.
En cas de cancer infiltrant (qui peut se diffuser hors du sein), on prélève en même temps que la mastectomie le ganglion sentinelle — c'est le premier ganglion (sous l'aisselle) qui « capte » ce qui sort du sein. Son analyse permet de savoir si la maladie a commencé à se propager. Si l'on sait déjà avant l'opération que plusieurs ganglions sont atteints, on retire alors un groupe plus large : c'est ce qu'on appelle le curage axillaire (curage des ganglions de l'aisselle).
→ Tout est expliqué ici : ganglion sentinelle & curage axillaire
C'est un choix profondément personnel. La reconstruction est toujours possible — tout de suite (« reconstruction immédiate ») ou plus tard (« reconstruction différée »). Et ne pas reconstruire est aussi un choix tout à fait légitime, de plus en plus reconnu.
La reconstruction se fait sous la même anesthésie que la mastectomie : on évite la période où le sein est « à plat » entre les deux. Plusieurs techniques au choix selon votre morphologie :
→ Toutes les techniques détaillées : reconstruction mammaire
→ Possible aussi en différé (en moyenne 6 à 9 mois après la radiothérapie)
Cette question ne se pose qu'en cas de reconstruction. Si vous choisissez la reconstruction à plat, le mamelon et l'aréole ne peuvent pas être conservés (il n'y aurait pas de volume pour les soutenir).
Garder le mamelon et l'aréole (ce qu'on appelle « la plaque aréolo-mamelonnaire » ou PAM) dépend de plusieurs critères examinés au cas par cas : la distance entre la tumeur et le mamelon (idéalement plus d'1 cm), l'absence d'atteinte du mamelon à l'imagerie, la forme et le volume du sein (la chute du sein selon la gravité, qu'on appelle « ptose »), la qualité de la peau, et le tabagisme (qui gêne fortement la cicatrisation).
Le mamelon et l'aréole sont gardés (technique « nipple-sparing »). La cicatrice est cachée :
La peau du sein est conservée, mais le mamelon et l'aréole doivent être retirés (technique « skin-sparing »). La cicatrice est oblique centrale.
Une reconstruction du mamelon et de l'aréole dans un second temps reste possible : tatouage 3D en relief, greffe de peau, ou petit lambeau local.
Disponibles uniquement en cas de conservation du mamelon et de l'aréole — la voie mini-invasive ne permet pas le retrait de la plaque aréolo-mamelonnaire.
Voie sous le sein ou sous le bras avec optique vidéo. Cicatrices courtes et discrètes. Indication : conservation du mamelon avec reconstruction immédiate par implant.
Système da Vinci. Précision et accès optimisés. Durée d'intervention plus longue, mais résultat esthétique optimisé. Disponible dans les centres équipés.
Le Dr Zeitoun reçoit chaque patiente pour prendre le temps de répondre aux trois questions ensemble — ganglions, reconstruction, mamelon — en fonction de votre dossier, de votre morphologie et de votre projet de vie.
Cabinet Paris 8e · Clinique Hartmann Neuilly · Deuxième avis bienvenu sur dossier
On reprend ensemble les résultats du bilan, on examine, et on déroule les trois questions qui structurent la décision : geste sur l'aisselle, conservation de la PAM, reconstruction. Si vous optez pour une reconstruction immédiate, vous rencontrez aussi le chirurgien plasticien associé. Le délai de réflexion est garanti — rien ne se décide dans la précipitation.
Validation du projet thérapeutique en réunion de concertation pluridisciplinaire (oncologue médical, radiothérapeute, anatomopathologiste, chirurgien). Consultation d'anesthésie au moins 48h avant l'intervention.
Marquage chirurgical debout par le chirurgien : tracé de l'incision, repères de la PAM, sillon sous-mammaire, axe de la voie d'abord. Injection de marqueur pour le ganglion sentinelle ou curage axillaire. Bloc opératoire.
Sous anesthésie générale. Premier temps : geste axillaire — prélèvement du ganglion sentinelle ou curage axillaire si cancer infiltrant, ou curage axillaire si plusieurs ganglions sont déjà connus comme atteints. Deuxième temps : mastectomie — ablation complète de la glande, avec ou sans conservation de la PAM, par voie conventionnelle, endoscopique ou robot-assistée selon la stratégie. Troisième temps si reconstruction immédiate : implant, expandeur, lambeau DIEP, grand dorsal ou lipofilling. Durée totale : 45 min à 3h30 selon les gestes associés. Drains aspiratifs. Hospitalisation 1 à 5 jours. Clinique Hartmann ou Hôpital Américain.
Examen des cicatrices. Retrait des drains si encore en place. Lecture du compte-rendu anatomopathologique définitif (type histologique, grade, marges, ganglions). Présentation du plan thérapeutique complémentaire validé en RCP : radiothérapie post-mastectomie selon caractéristiques, chimiothérapie, hormonothérapie selon profil.
L'hospitalisation dure 1 à 5 jours, le temps de surveiller les drains, gérer la douleur et organiser le retour à domicile.
Des drains aspiratifs sont en place pendant 5 à 10 jours en moyenne, selon le débit. Ils permettent d'évacuer le sérum et de favoriser l'adhésion cutanée. Une infirmière à domicile assure la surveillance et le retrait des drains. Un soutien-gorge de contention est porté pendant 1 mois.
Les fils de suture sont résorbables — pas besoin de les retirer. La douleur est modérée, soulagée par des antalgiques simples (paracétamol ± anti-inflammatoires) et le repos. Les ecchymoses ("bleus") sont fréquentes et disparaissent en quelques semaines.
Perte de sensibilité. La perte de sensibilité cutanée du sein opéré est constante, y compris en cas de conservation de la PAM. La peau et le mamelon conservés perdent leur sensibilité tactile. Des techniques de neurotisation (réinnervation par microchirurgie) peuvent partiellement la restaurer dans certains centres.
Bains et activités sportives contre-indiqués pendant 1 mois. La reprise de la conduite automobile est possible après 15 jours environ. La reprise du travail dépend du type d'activité (3 à 6 semaines en moyenne, plus si reconstruction par lambeau).
Pas de mammographie côté opéré — il n'y a plus de tissu glandulaire. La surveillance se fait par examen clinique et imagerie complémentaire (échographie, IRM) selon profil. Une radiothérapie post-mastectomie peut être indiquée selon les caractéristiques tumorales (atteinte ganglionnaire, marges, taille).
Une mastectomie ne se décide pas en cinq minutes. Le Dr Zeitoun vous reçoit en consultation pour passer en revue votre dossier complet, répondre à vos questions, et vous présenter la stratégie qui correspond à votre situation et à vos priorités.
Cabinet Paris 8e · Clinique Hartmann Neuilly · Deuxième avis bienvenu sur dossier
La mastectomie est une chirurgie standardisée, dont les complications sont peu fréquentes. Elle reste une intervention chirurgicale qui comporte un risque, faible mais réel, de complications. En voici les principales :
Les essais randomisés historiques — Milan 1973 (Veronesi et al.) et NSABP B-06 1976 (Fisher et al.) — n'ont pas démontré de différence de survie à long terme (suivi à 20 ans) entre tumorectomie suivie de radiothérapie et mastectomie. La méta-analyse EBCTCG confirme cette équivalence. La mastectomie est indiquée pour les tumeurs volumineuses, multifocales, le carcinome canalaire in situ étendu, les contre-indications à la radiothérapie, les mutations BRCA1/BRCA2 et les récidives après conservation. La décision est toujours partagée et discutée en RCP. → Pour aller plus loin : tumorectomie ou mastectomie : comment choisir ?
La conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire — appelée mastectomie nipple-sparing — dépend de plusieurs critères examinés au cas par cas : distance entre la tumeur et le mamelon (idéalement >1 cm), absence d'envahissement de la plaque sur l'imagerie, degré de ptose du sein, qualité de la peau, et tabagisme actif qui compromet la cicatrisation. Quand elle est possible, la cicatrice est cachée (sous-mammaire, axillaire ou péri-aréolaire) avec un résultat esthétique optimal. Si la PAM doit être sacrifiée (skin-sparing), une reconstruction secondaire de l'aréole et du mamelon reste possible (tatouage 3D, greffe, lambeau).
Si la PAM est conservée : voie sous-mammaire (préférée, cicatrice cachée dans le sillon), voie axillaire (cicatrice dans le creux de l'aisselle), ou voie péri-aréolaire. Si la PAM est sacrifiée : cicatrice oblique centrale. Voies mini-invasives possibles selon les centres : mastectomie endoscopique (sous-mammaire ou axillaire) et mastectomie robot-assistée (da Vinci) — moins de cicatrices visibles, mais durée d'intervention plus longue.
C'est une décision personnelle, discutée en consultation. La reconstruction mammaire immédiate (RMI) se fait sous la même anesthésie générale que la mastectomie, avec un chirurgien plasticien associé. Elle évite le « temps thorax plat ». Elle est possible avec ou sans conservation de la PAM — la conservation du mamelon n'est pas un prérequis. Contre-indication formelle : cancer inflammatoire. La reconstruction différée (en moyenne 6 à 9 mois après la radiothérapie) est aussi une option. Techniques : implant (prothèse définitive ou expandeur), lipofilling, lambeaux autologues (DIEP, grand dorsal). La reconstruction et la symétrisation du sein controlatéral rentrent dans le cadre de la prise en charge de la reconstruction post-mastectomie.
45 min à 1h30 pour une mastectomie simple sans reconstruction. 2h à 3h avec reconstruction par implant. Jusqu'à 3h30 avec reconstruction par lambeau (DIEP, grand dorsal). Anesthésie générale. Hospitalisation 1 à 5 jours selon la stratégie.
Oui. La mastectomie est prise en charge par la Sécurité sociale dans le cadre d'une affection longue durée (ALD 30 — cancer). La reconstruction mammaire et la symétrisation du sein controlatéral rentrent également dans le cadre de la prise en charge de la reconstruction post-mastectomie, sans prescription médicale particulière. Des dépassements d'honoraires peuvent s'appliquer en secteur 2 (le Dr Zeitoun exerce en secteur 2 non-OPTAM ; un devis détaillé est remis en consultation).
Oui, c'est un choix tout à fait légitime et de plus en plus reconnu. La flat closure (fermeture à plat) consiste à laisser le thorax plat et harmonieux après la mastectomie. Elle évite les complications de la reconstruction. Une prothèse externe peut être proposée secondairement (remboursée par la Sécurité sociale). De nombreuses patientes vivent très bien avec un thorax plat — l'important est le choix éclairé. → Si vous hésitez, voir aussi la page reconstruction mammaire qui détaille les techniques disponibles.
Oui, la perte de sensibilité cutanée est constante après une mastectomie, y compris en cas de conservation de la PAM. La peau et le mamelon conservés perdent leur sensibilité tactile. Des techniques de neurotisation (réinnervation par microchirurgie) sont en cours de développement dans certains centres et peuvent partiellement restaurer la sensibilité. La sensibilité érotique du mamelon est définitivement perdue, même en cas de conservation.
Pas de mammographie côté opéré (plus de tissu glandulaire). Surveillance clinique régulière par le chirurgien et l'oncologue. Échographie ± IRM mammaire selon profil. Si reconstruction par implant : surveillance échographique des prothèses (notamment recherche d'un éventuel ALCL — lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants, exceptionnel mais surveillé). Mammographie + écho/IRM annuelles du sein controlatéral conservées.
Le Dr Zeitoun vous accompagne à chaque étape de votre parcours : choix de la stratégie, intervention, reconstruction, suivi à long terme. Reconstruction immédiate ou différée par prothèse, par votre propre tissu (DIEP, grand dorsal, lipofilling), ou choix assumé d'une reconstruction à plat. Vous restez avec le même chirurgien, du diagnostic à la dernière étape.
Cabinet Paris 8e · Clinique Hartmann Neuilly · Secteur 2 non-OPTAM · Deuxième avis bienvenu sur dossier
