Pendant longtemps, la réponse était systématiquement non — le ganglion sentinelle était considéré comme indispensable dans tout cancer du sein infiltrant. Les choses ont changé en 2023–2024, avec la publication de plusieurs grandes études qui ont évalué la possibilité de ne pas faire du tout de ganglion sentinelle chez certaines patientes très soigneusement sélectionnées.
L'étude la plus marquante est l'essai italien SOUND (publié dans JAMA Oncology en 2023). Elle a comparé, chez des femmes opérées d'un petit cancer infiltrant (jusqu'à 2 cm environ) avec une échographie axillaire strictement normale, deux stratégies : ganglion sentinelle classique versus abstention complète du geste axillaire, avec simple surveillance par échographie. Le résultat, à 5 ans de recul : aucune différence en termes de survie, de rechute à distance ou de survie sans maladie.
Concrètement, l'abstention de ganglion sentinelle peut aujourd'hui se discuter pour des patientes qui cumulent plusieurs critères : ménopausée, cancer infiltrant canalaire (pas lobulaire, qui reste une situation particulière), tumeur de petite taille avec une échographie axillaire irréprochable, et profil biologique favorable (luminal A, c'est-à-dire hormonosensible et peu agressif). Dans ces situations, on épargne à la patiente la cicatrice axillaire, les tiraillements, le risque — même faible — de lymphœdème. La surveillance repose sur l'échographie axillaire et l'examen clinique annuel.
Un autre essai américain, INSEMA (publié dans le New England Journal of Medicine en 2025), va dans le même sens pour un groupe similaire de patientes. Ces données sont progressivement intégrées dans les recommandations, et la pratique évolue rapidement.
Il ne s'agit pas d'un standard universel. L'abstention de ganglion sentinelle reste une option à discuter au cas par cas, uniquement pour des profils très favorables, et toujours validée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Pour toutes les autres situations, le ganglion sentinelle reste la voie de référence.
Et après une chimiothérapie avant la chirurgie ?
De plus en plus de cancers du sein sont traités par une chimiothérapie avant la chirurgie — c'est ce qu'on appelle une chimiothérapie néoadjuvante. L'objectif est double : diminuer la taille de la tumeur, et surtout évaluer précisément la sensibilité de la maladie au traitement. Quand un ganglion était suspect avant la chimiothérapie, la question se pose de savoir s'il est encore atteint après le traitement.
La réponse se trouve dans une technique récente appelée TAD — pour Targeted Axillary Dissection, c'est-à-dire « prélèvement axillaire ciblé ». Le principe est le suivant : au moment où le ganglion suspect est biopsié, avant la chimio, le radiologue y dépose un tout petit repère métallique (un « clip ») — un objet de quelques millimètres, inoffensif et définitivement toléré par le corps. Puis, après la chimiothérapie, au bloc opératoire, on prélève à la fois ce ganglion clippé (retrouvé grâce à un repérage radiologique) et le ganglion sentinelle classique.
Si ces ganglions sont indemnes, la chimiothérapie a fait son travail au niveau de l'aisselle : on peut s'arrêter là, sans curage. S'ils contiennent encore des cellules tumorales, on en discute la suite — curage, radiothérapie axillaire, ou combinaison selon le profil. C'est une approche qui combine rigueur et désescalade : elle évite un curage à de nombreuses patientes qui y auraient été condamnées systématiquement il y a dix ans.
Quand le ganglion sentinelle n'est pas la bonne option
Dans certaines situations, le ganglion sentinelle n'est pas retenu et on passe directement à un curage axillaire. Cela concerne principalement les cas où une atteinte ganglionnaire a été prouvée avant la chirurgie — par cytoponction ou par microbiopsie d'un ganglion suspect retrouvé à l'échographie. Sans cette preuve cytologique ou histologique, on ne pratique jamais un curage d'emblée. Le curage est également retenu dans certaines formes particulières, comme les cancers du sein inflammatoires.
Le CCIS (carcinome canalaire in situ) traité par tumorectomie ne justifie pas de ganglion sentinelle — car, par définition, il s'agit d'une maladie intracanalaire qui ne peut pas migrer vers les ganglions. Le ganglion sentinelle n'est discuté que lorsque le CCIS impose une mastectomie — et uniquement dans ce cas, pour les raisons techniques évoquées plus haut.
Enfin, le ganglion sentinelle n'est pas réalisé lors d'une mastectomie prophylactique (chez les patientes porteuses d'une mutation BRCA notamment). La pièce opératoire est analysée avec soin, et aucun geste axillaire n'est justifié en prévention chez une patiente indemne de cancer.
