Immunothérapie
du cancer du sein
Pembrolizumab (Keytruda), protocole KEYNOTE-522, indications dans le triple négatif. Un guide patient pour comprendre ce traitement qui aide votre système immunitaire à lutter contre la tumeur.
Quelques repères pour s'orienter
Les ordres de grandeur les plus utiles à connaître.
L'immunothérapie est un traitement encadré, surveillé étroitement et particulièrement efficace pour les triple négatifs précoces — et la décision se prend toujours collégialement.
L'immunothérapie, aider votre corps à se défendre lui-même
Votre système immunitaire sait normalement repérer ce qui ne va pas. Certaines cellules cancéreuses, malines, parviennent à se cacher de cette surveillance. L'immunothérapie lève ce déguisement : elle redonne à vos défenses la capacité de voir la tumeur — et de l'éliminer.
Le médicament utilisé dans le cancer du sein s'appelle le pembrolizumab (nom commercial : Keytruda). Comment agit-il, simplement ? Quand un de vos lymphocytes T (les soldats du système immunitaire) s'approche d'une cellule tumorale, celle-ci peut lui envoyer un signal « ne tire pas » — comme un faux drapeau blanc. Le pembrolizumab vient bloquer ce faux signal. Le lymphocyte voit alors la tumeur pour ce qu'elle est, et fait son travail.
Dans le cancer du sein, cette approche a transformé la prise en charge d'un sous-type particulier : le cancer du sein triple négatif. Ce sont les tumeurs qui ne sont pas sensibles aux hormones (RH-) et qui ne portent pas HER2. Longtemps les plus délicates à traiter — parce qu'elles échappaient à l'hormonothérapie et aux thérapies anti-HER2 — elles bénéficient aujourd'hui d'un protocole appelé KEYNOTE-522, qui associe chimiothérapie et immunothérapie. Pour comprendre comment ce profil est identifié, voir le compte-rendu d'anatomopathologie.
Suis-je concernée par l'immunothérapie ?
L'immunothérapie n'est pas proposée à toutes les patientes. Elle s'adresse à un sous-type bien précis : les cancers dits triple négatifs. La décision passe toujours par une réunion d'équipe (RCP), qui réunit chirurgien, oncologue, radiothérapeute et anatomopathologiste pour examiner votre dossier ensemble. Voici, simplement, les situations concernées.
Stades II et III
C'est l'indication la plus fréquente aujourd'hui : un cancer du sein triple négatif avec une tumeur de quelques centimètres ou des ganglions atteints. Le traitement, appelé KEYNOTE-522, associe chimiothérapie et immunothérapie avant la chirurgie, puis immunothérapie seule après. La décision repose sur le bilan déjà réalisé : mammographie, échographie, IRM si besoin, biopsie de la tumeur et du ganglion.
Petite tumeur, cas par cas
Quand le cancer triple négatif est tout petit et sans ganglion atteint, l'équipe peut choisir entre plusieurs options : le protocole complet, ou une chimiothérapie sans immunothérapie. C'est discuté au cas par cas, selon le profil de votre tumeur.
Selon un test sur la tumeur
Quand le cancer s'est diffusé au-delà du sein, l'immunothérapie est proposée si un test réalisé sur la tumeur montre qu'elle peut en bénéficier. Ce test, appelé PD-L1, mesure si les cellules de la tumeur portent un signal particulier que l'immunothérapie pourra cibler. Il est fait par votre anatomopathologiste. Si le résultat est favorable, l'immunothérapie est associée à une chimiothérapie.
À l'étude
Pour les cancers du sein sensibles aux hormones (RH+) — c'est-à-dire la majorité des cancers du sein — quand ils présentent un profil agressif (grande taille, ganglions atteints, ou cellules très divisées au microscope), des études récentes (KEYNOTE-756) ouvrent une piste. Mais ce n'est pas encore une indication de routine en France. À suivre dans les prochaines années.
En pratique, c'est le compte-rendu de votre biopsie (qui dit si la tumeur est triple négative, hormonosensible ou HER2+), associé à l'imagerie et au stade clinique, qui orientent la décision. Tout est discuté en RCP. Si l'immunothérapie est retenue, votre oncologue vous présentera le protocole en détail, en consultation.
Le déroulé du traitement, étape par étape
Le protocole appelé KEYNOTE-522 dure environ un an. Il se déroule en trois temps : une première phase de traitement avant la chirurgie (environ 6 mois), puis la chirurgie, puis une seconde phase d'immunothérapie après la chirurgie (environ 6 mois).
Voici les grandes étapes — les dates exactes vous seront données par votre oncologue selon votre calendrier personnel.
Elle la prépare et la complète. »
Avant de continuer, parlons-en
Un second avis avant de démarrer, une question sur la chirurgie qui suivra, un doute à éclaircir — n'hésitez pas à prendre contact.
Les effets à connaître, et à signaler
Les effets de l'immunothérapie ne ressemblent pas à ceux d'une chimiothérapie. Comme on stimule vos défenses, il peut arriver — rarement — qu'elles s'activent un peu trop et touchent aussi des organes sains. Bonne nouvelle : la grande majorité de ces effets sont bien gérables s'ils sont repérés tôt, le plus souvent avec un simple traitement par corticoïdes.
Un point important à garder en tête : ces effets peuvent apparaître à tout moment — pendant le traitement, ou parfois plusieurs semaines après. N'hésitez jamais à signaler tout symptôme inhabituel à votre équipe : c'est la meilleure façon d'agir vite.
À retenir : la plupart des effets sont réversibles avec une prise en charge rapide. Quelques-uns (surtout du côté hormonal) peuvent laisser une trace définitive — mais facile à corriger par un traitement quotidien simple. Le bénéfice du traitement reste très largement supérieur à ces risques dans les indications retenues.
En pratique : un message court ou un appel à votre équipe, et tout est évalué rapidement. En cas d'urgence (essoufflement, douleur thoracique, malaise), allez aux urgences en signalant que vous êtes sous immunothérapie.
L'immunothérapie et votre chirurgie
L'immunothérapie ne remplace pas la chirurgie — elle la prépare. La chirurgie reste une étape essentielle, entre les deux phases du traitement.
Mon rôle de chirurgien sénologue, à plusieurs moments :
— Avant le démarrage, en second avis si vous voulez réfléchir à la stratégie, ou simplement pour anticiper la chirurgie à venir. On regarde ensemble votre compte-rendu de biopsie, l'imagerie, le plan proposé.
— Pendant le traitement, on peut se revoir si vous en avez besoin — pour faire le point sur la réponse, parler des effets, caler les dates. Une imagerie est faite à mi-parcours pour voir comment la tumeur a répondu.
— Pour la chirurgie elle-même, qui a lieu 2 à 4 semaines après la dernière perfusion. Le plus souvent une tumorectomie avec ganglion sentinelle — parfois avec un peu de chirurgie plastique pour préserver la forme du sein. Une mastectomie reste possible selon la situation ; on en parle alors avec la reconstruction.
— L'analyse du tissu retiré dit si la tumeur a complètement disparu (on parle de pCR, ou réponse complète). Si oui, on poursuit l'immunothérapie seule. Sinon, des traitements complémentaires sont discutés en RCP.
— Après la chirurgie, je reste votre interlocuteur pour le suivi local — cicatrisation, surveillance — pendant la radiothérapie puis la phase d'immunothérapie restante.
Vos questions, les réponses
Les questions que les patientes posent le plus souvent sur l'immunothérapie — avant le traitement, pendant, ou simplement pour comprendre. Si la vôtre n'est pas là, elle trouvera sa réponse en consultation.
L'immunothérapie utilise une molécule (le pembrolizumab, ou Keytruda) qui aide votre système immunitaire à reconnaître et à détruire les cellules tumorales. Les cellules cancéreuses peuvent en effet « se cacher » du système immunitaire en activant un frein appelé PD-1/PD-L1. Le pembrolizumab lève ce frein.
Dans le cancer du sein, l'indication principale concerne les cancers triple négatifs aux stades précoces (II et III) — c'est le protocole KEYNOTE-522. L'immunothérapie est associée à une chimiothérapie avant la chirurgie (situation néoadjuvante), puis poursuivie seule après l'opération (situation adjuvante).
L'immunothérapie n'est pas proposée à toutes les patientes. Les indications principales dans le cancer du sein précoce concernent :
— les cancers triple négatifs de stade II ou III (qu'il y ait ou non une atteinte ganglionnaire) : c'est le protocole KEYNOTE-522 ;
— pour les triple négatifs très précoces (T1c N0), l'indication se discute au cas par cas en RCP ;
— pour les cancers métastatiques triple négatifs, l'indication dépend du statut PD-L1 (KEYNOTE-355).
Les cancers hormonodépendants (RH+) ou HER2 positifs ne bénéficient pas, en routine en France en 2026, de l'immunothérapie — quelques études récentes (KEYNOTE-756) ouvrent toutefois des perspectives pour les luminaux à haut risque.
Le protocole se déroule en deux phases.
— Avant la chirurgie (phase néoadjuvante, environ 24 semaines) : 4 cycles de paclitaxel + carboplatine hebdomadaires associés au pembrolizumab toutes les 3 semaines, puis 4 cycles d'EC (ou AC) toutes les 3 semaines avec pembrolizumab.
— Chirurgie (tumorectomie ou mastectomie selon le contexte).
— Après la chirurgie (phase adjuvante, environ 27 semaines) : 9 cycles supplémentaires de pembrolizumab seul, toutes les 3 semaines — ou option toutes les 6 semaines à 400 mg.
Au total, environ un an de traitement.
Les effets secondaires de l'immunothérapie sont distincts de ceux de la chimiothérapie classique. Ils sont liés à une activation excessive du système immunitaire (ce qu'on appelle « IRAE », immune-related adverse events).
Les plus fréquents : fatigue, prurit, éruption cutanée, dysthyroïdie (hypothyroïdie surtout, parfois hyperthyroïdie).
Plus rares mais à connaître : colite, hépatite, pneumopathie, hypophysite, insuffisance surrénale, diabète insulino-dépendant aigu, plus rarement myocardite.
La grande majorité sont gérables avec une surveillance attentive et, si besoin, des corticoïdes. Il est essentiel de signaler rapidement tout symptôme inhabituel à l'équipe oncologique.
Cela dépend du contexte.
— Pour le cancer du sein triple négatif précoce (protocole KEYNOTE-522, situation néoadjuvante + adjuvante), aucun statut PD-L1 n'est requis : tous les stades II et III peuvent en bénéficier.
— En revanche, pour le cancer du sein triple négatif métastatique en première ligne (KEYNOTE-355), le pembrolizumab est indiqué uniquement si le score CPS (Combined Positive Score) est supérieur ou égal à 10, mesuré sur la tumeur avec le clone 22C3.
Votre anatomopathologiste réalise alors un test d'immunohistochimie spécifique.
Les données de l'essai KEYNOTE-522 (Schmid et al., New England Journal of Medicine 2020 et 2022, puis OS 2024) montrent un bénéfice clair.
Sur les cancers triple négatifs de stade II-III, l'ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie :
— augmente le taux de réponse complète histologique (pCR) après chirurgie ;
— améliore la survie sans événement (EFS) à 5 ans d'environ 8 à 10 points ;
— et l'analyse de survie globale (OS) publiée en 2024 confirme un bénéfice de mortalité.
C'est une avancée majeure pour ce sous-type, le plus agressif des cancers du sein, qui ne bénéficie pas de l'hormonothérapie ni des thérapies anti-HER2.
Avant le premier cycle, un bilan complémentaire spécifique est réalisé : TSH, T4 libre, troponine I, NT-proBNP, CPK, cortisol avant 8h, glycémie à jeun, lipasémie, HbA1c. Une échographie cardiaque et un ECG sont également demandés.
Les sérologies virales sont vérifiées. Les vaccinations sont mises à jour selon les recommandations HAS — attention, les vaccins vivants sont contre-indiqués sous immunothérapie.
Une consultation d'oncogénétique est proposée pour rechercher une mutation BRCA. Si vous avez un projet de grossesse, une consultation d'oncofertilité doit être organisée avant le démarrage.
Une perfusion de pembrolizumab dure environ 30 minutes. Elle est réalisée en hôpital de jour, le plus souvent sur une voie centrale (port-a-cath, ou PAC) posée en début de prise en charge.
Le pembrolizumab est donné en monothérapie ou en association à la chimiothérapie selon la séquence du protocole. Avant chaque perfusion, une consultation avec l'oncologue vérifie votre tolérance, vos résultats sanguins et l'absence de signe d'effet secondaire immuno-induit.
Les premières perfusions sont surveillées plus étroitement (risque rare de réaction allergique).
Oui. Le pembrolizumab dispose d'une AMM (autorisation de mise sur le marché) européenne dans le cancer du sein triple négatif précoce de haut risque (KEYNOTE-522) et dans le cancer du sein triple négatif métastatique PD-L1 ≥10 (KEYNOTE-355).
Il est pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie dans le cadre de l'ALD 30 (Affection de Longue Durée — cancer du sein). Aucun frais n'est à votre charge sur la base du tarif de sécurité sociale.
Dans le protocole KEYNOTE-522, le pembrolizumab est démarré environ 6 mois avant la chirurgie (en association avec la chimiothérapie).
La chirurgie — tumorectomie avec ganglion sentinelle, ou mastectomie — est réalisée 2 à 4 semaines après la dernière perfusion de pembrolizumab + chimiothérapie. Cette interruption est nécessaire pour limiter les risques opératoires (cicatrisation, infection).
Le pembrolizumab seul est ensuite repris environ 2 à 4 semaines après la chirurgie, et poursuivi pendant 9 cycles. La radiothérapie, si elle est indiquée, peut être réalisée pendant la phase adjuvante du pembrolizumab.
L'immunothérapie est contre-indiquée pendant la grossesse. Si vous avez moins de 40 ans et un projet de grossesse, une consultation d'oncofertilité doit être organisée AVANT le début du traitement — idéalement dès la RCP de diagnostic.
Elle permet de discuter des options de préservation de la fertilité (congélation d'ovocytes, d'embryons). Une contraception efficace non hormonale est recommandée pendant toute la durée du traitement et 4 mois après la dernière perfusion.
Quelques données récentes suggèrent un possible impact sur l'AMH (réserve ovarienne) — un suivi spécifique est utile.
Les effets secondaires immuno-induits peuvent survenir à tout moment — pendant le traitement, mais aussi des semaines, voire des mois après la dernière perfusion. C'est leur particularité.
Tout symptôme inhabituel doit être signalé sans tarder à votre équipe oncologique : diarrhée importante (colite ?), essoufflement nouveau (pneumopathie ?), fatigue brutale ou troubles de la conscience (hypophysite, surrénale ?), jaunisse (hépatite ?), palpitations ou douleur thoracique (myocardite ?).
En cas d'urgence, contactez l'oncologue ou présentez-vous aux urgences en signalant l'immunothérapie. Le diagnostic précoce permet une prise en charge simple — souvent par corticoïdes — et évite les complications.
Oui, et c'est encouragé. Demander un deuxième avis avant un traitement d'immunothérapie est légitime, et ne retarde pas significativement la prise en charge.
Il suffit d'apporter votre compte-rendu d'anatomopathologie, vos résultats d'imagerie et le compte-rendu de RCP. Je propose des consultations de second avis au cabinet à Paris 8e.
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Une consultation pour discuter de votre traitement d'immunothérapie, comprendre les options qui s'offrent à vous, ou demander un second avis — n'hésitez pas à prendre rendez-vous.