La reconstruction mammaire par implant est la technique la plus courante après mastectomie. Elle restaure immédiatement le volume du sein, en un ou deux temps opératoires selon la qualité de la peau.
La reconstruction hétérologue utilise un matériau étranger — une prothèse mammaire — pour reconstituer le volume après mastectomie. C'est la technique de reconstruction la plus répandue, notamment pour la reconstruction immédiate.
La mastectomie est toujours totale : on retire l'intégralité de la glande mammaire. La question n'est pas combien on enlève, mais comment on reconstruit — et quand.
L'intervention consiste à mettre en place, le plus souvent sous la peau et le muscle pectoral, une prothèse mammaire interne. Dans les cas les plus simples, il s'agit d'une prothèse permanente posée en un seul temps. Dans d'autres situations, une prothèse temporaire d'expansion tissulaire est d'abord mise en place, gonflée progressivement, puis remplacée par la prothèse définitive.
La reconstruction mammaire ne modifie en rien la surveillance carcinologique — le suivi oncologique est maintenu avec la même rigueur après l'intervention.
La reconstruction mammaire n'est jamais obligatoire. Elle reste un choix personnel. L'utilisation d'une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines patientes. Une reconstruction à plat est également possible. La mastectomie prophylactique (pour mutation BRCA par exemple) suit les mêmes principes de reconstruction.
La PAM — l'ensemble formé par le mamelon et l'aréole — est la partie visible et centrale du sein, à laquelle beaucoup de femmes sont très attachées. En cas de mastectomie, la question de sa conservation ou de son sacrifice est systématiquement posée.
La PAM peut être conservée quand la tumeur est à distance, que la plaque est saine histologiquement, et que les conditions vasculaires et anatomiques le permettent. Si elle est conservée, elle reste sensible dans la plupart des cas.
La PAM est sacrifiée si la tumeur est proche du mamelon, si la ptose du sein est importante, ou si l'état vasculaire fait craindre une nécrose. Ce n'est pas une décision arbitraire — c'est une décision chirurgicale raisonnée, discutée avant l'opération.
Si la PAM est sacrifiée, une reconstruction du mamelon et un tatouage médical de l'aréole sont possibles secondairement, pris en charge par l'Assurance Maladie.
Réalisée sous la même anesthésie que la mastectomie. Avantage : pas de réveil sans sein, moins d'interventions au total. Possible dans la grande majorité des cas. La seule contre-indication formelle est le cancer inflammatoire.
Règle absolue : la reconstruction immédiate ne doit jamais retarder la prise en charge thérapeutique du cancer. Si un doute existe, on reporte. La vie passe avant l'esthétique.
Réalisée à distance, une fois les traitements terminés et les tissus stabilisés. Elle laisse le temps d'intégrer le projet, d'évaluer l'état cutané, et de choisir sereinement. Après radiothérapie, elle peut débuter 6 à 9 mois après la fin de l'irradiation. Il n'est jamais trop tard.
Si une radiothérapie est prévue, on préfère une prothèse en première intention : irradier une prothèse est mieux toléré qu'irradier un lambeau. Si aucune radiothérapie n'est prévue, un lambeau se discute d'emblée. Sauf exception, on n'est irradiée qu'une seule fois — toutes les modifications secondaires (lambeau, lipofilling, échange de prothèse) restent possibles après.
Le choix entre prothèse directe et expandeur dépend principalement de la qualité et de la quantité de peau disponible après la mastectomie, et du contexte oncologique.
La prothèse définitive est posée immédiatement lors de la mastectomie (reconstruction immédiate) ou lors d'un temps ultérieur (reconstruction différée). Possible si la peau restante est de bonne qualité et en quantité suffisante.
Avantages : une seule intervention, récupération plus rapide, résultat immédiat. La prothèse est placée sous le muscle pectoral (sous-pectoral) ou au-dessus selon les indications.
En cas de radiothérapie prévisible, la prothèse est souvent préférée à un lambeau pour le temps d'irradiation — elle peut ensuite être remplacée ou complétée par du tissu autologue si nécessaire.
Une prothèse temporaire d'expansion est mise en place lors du premier temps. Elle est gonflée progressivement par des injections de sérum physiologique (généralement une fois par semaine), sur 4 à 12 semaines, pour étirer la peau et créer l'espace nécessaire.
Après une période de stabilisation de 3 à 6 mois, l'expandeur est remplacé par la prothèse définitive lors du deuxième temps. Ce geste peut être associé à la symétrisation du sein controlatéral.
Indication type : peau tendue ou de mauvaise qualité, reconstruction après radiothérapie, peau insuffisante après mastectomie étendue.
Toutes les prothèses mammaires disponibles en France sont soumises au marquage CE et à l'autorisation de l'ANSM. Elles sont constituées d'une enveloppe en élastomère de silicone, lisse ou texturée.
Gel de silicone cohésif (le plus courant, consistance proche du tissu glandulaire) ou sérum physiologique. Les gels cohésifs modernes limitent le risque de diffusion en cas de rupture.
Rondes ou anatomiques (plus projetées en bas, simulant le profil naturel du sein). Le choix dépend du morphotype, du volume souhaité et de la qualité de la peau.
Lisse ou texturée. La surface texturée diminue le risque de coque contractile mais est associée dans de rares cas au LAGC-AIM. Les prothèses macro-texturées sont désormais très peu utilisées.
La reconstruction par prothèse est réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie générale, à la Clinique Hartmann (Neuilly-sur-Seine). Elle peut être réalisée en même temps que la mastectomie ou lors d'un temps différé.
Un bilan préopératoire standard est réalisé conformément aux prescriptions (bilan biologique, ECG, consultation anesthésiste au plus tard 48h avant). Dans tous les cas, le praticien vérifie l'imagerie mammaire du sein controlatéral — si le dernier examen date de plus d'un an, un nouveau bilan est réalisé.
Arrêt du tabac demandé au moins 1 mois avant l'intervention — le tabac favorise les complications cicatricielles majeures, les infections sur implant et les échecs de chirurgie. La cigarette électronique est considérée de la même manière.
Aucun médicament contenant de l'aspirine ou un anti-inflammatoire dans les 10 jours précédant l'intervention. Des bas anti-thrombose peuvent être prescrits à porter jusqu'à la sortie.
Anesthésie générale classique.
L'intervention dure 1 à 2 heures. Une hospitalisation de quelques jours est habituelle, conditionnée au retrait du drainage éventuel.
Remboursée sur la base SS dans le cadre de l'ALD pour cancer du sein. Dépassements d'honoraires secteur 2 — devis remis en consultation.
Depuis novembre 2016, toutes les prothèses mammaires implantées en France sont enregistrées dans un registre national anonyme — garantie de traçabilité et de suivi.
La reconstruction par prothèse restaure immédiatement le volume permettant de s'habiller normalement avec un décolleté. Cependant, le résultat final n'est pas acquis d'emblée — il faut attendre 2 à 3 mois.
Il persistera toujours une certaine asymétrie entre les deux seins : en volume (la base du sein ne sera jamais parfaitement identique), en forme (en position allongée, la prothèse ne s'étale pas comme le sein naturel), en hauteur (le sein non opéré évolue vers la ptôse avec le temps).
Les cicatrices prennent un aspect rosé et gonflé les premiers mois, puis s'estompent progressivement. Elles ne disparaissent jamais complètement.
Le but est d'apporter une nette amélioration sans prétendre à la perfection. Si les souhaits sont réalistes, le résultat devrait vous donner une grande satisfaction.
La reconstruction mammaire par prothèse est une véritable intervention chirurgicale impliquant les risques inhérents à tout acte médical. Les vraies complications sont heureusement peu fréquentes lorsque l'intervention est réalisée par un chirurgien expérimenté.
La formation d'une capsule fibreuse autour de l'implant est constante — c'est la réaction normale de l'organisme à un corps étranger. Dans certains cas, cette capsule se contracte anormalement, entraînant une sensation de durcissement parfois douloureuse et une déformation visible du sein qui "globulise".
Ce risque est majoré si une radiothérapie a été administrée sur la prothèse. Il est diminué depuis quelques années par l'utilisation de nouvelles prothèses, mais reste imprévisible. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.
Risque majoré après radiothérapie Reprise chirurgicale si nécessaireLa rupture peut survenir lors d'un traumatisme intense, d'une compression excessive (ex : mammographie), ou de manière spontanée par vieillissement de l'enveloppe. Aucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie.
Avec une prothèse remplie de gel de silicone cohésif, le diagnostic clinique est moins évident. La mammographie numérisée fait le diagnostic. Le remplacement de la prothèse est nécessaire. Une surveillance par IRM tous les 2 ans est recommandée en France.
IRM de contrôle tous les 2 ans Remplacement si rupture confirméeL'infection nécessite un traitement antibiotique, et parfois une réintervention pouvant aller jusqu'à l'ablation provisoire de l'implant. Le risque est plus élevé après radiothérapie et en cas de tabagisme, qui favorise l'infection des matériaux implantables.
Antibioprophylaxie peropératoire systématiqueLe Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules associé aux Implants Mammaires (LAGC-AIM) est une entité très rare, observée en France depuis 2011, concernant principalement les implants à surface macro-texturée. En cas d'épanchement tardif péri-prothétique récidivant, un bilan sénologique spécialisé est indiqué.
En cas de doute, une exploration chirurgicale avec ablation de la capsule fibreuse péri-prothétique (capsulectomie) peut être proposée. Les prothèses macro-texturées sont désormais très peu utilisées.
Principalement lié aux macro-texturés Signaler tout épanchement tardifLa reconstruction immédiate est réalisée dans le même temps opératoire que la mastectomie — la patiente se réveille avec un sein reconstruit. C'est une option onco-chirurgicale discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), proposée quand l'état de la maladie et la qualité des tissus le permettent.
La reconstruction différée est réalisée à distance des traitements — plusieurs mois ou années après la mastectomie. Elle laisse le temps nécessaire à la réalisation des traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie) et à la stabilisation des tissus. Il n'est jamais trop tard pour entreprendre une reconstruction.
Décision prise en RCP Jamais trop tard pour reconstruireLa reconstruction mammaire après cancer du sein est prise en charge à 100% par l'Assurance Maladie sur la base du tarif SS, dans le cadre de l'ALD. Cela couvre tous les temps chirurgicaux : reconstruction du volume, symétrisation du sein controlatéral, reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire.
Le Dr Zeitoun exerce en secteur 2 non OPTAM — des dépassements d'honoraires s'appliquent, y compris pour les patientes en ALD. Un devis détaillé et transparent est remis en consultation avant toute intervention. Votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie des dépassements.
100% SS sur base de remboursement (ALD) Dépassements d'honoraires secteur 2 Devis systématique en consultationLa radiothérapie n'empêche pas la reconstruction par prothèse, mais elle augmente significativement le risque de coque contractile et de complications cutanées. Si une radiothérapie est prévue, la prothèse est souvent préférée à un lambeau pour le temps d'irradiation — elle peut ensuite être remplacée ou complétée.
Après irradiation, une reconstruction par tissu autologue (DIEP, lambeau grand dorsal) est souvent préférable car les tissus propres résistent mieux aux séquelles des rayons. Chaque situation est évaluée individuellement.
Risque de coque augmenté après irradiation Tissu autologue souvent préféré après radioOui. La présence d'une prothèse peut compliquer l'interprétation des clichés mammographiques — il est indispensable de le signaler au radiologue afin qu'il adapte sa technique (incidences de Eklund). Les centres habitués à ce suivi s'y adaptent parfaitement.
Après mastectomie totale, il n'y a plus de tissu glandulaire à surveiller du côté opéré — la mammographie est réservée au sein controlatéral. Une IRM de contrôle de la prothèse tous les 2 ans est recommandée pour détecter une rupture.
Signaler la prothèse au radiologue IRM prothèse tous les 2 ans Mammographie du sein controlatéral maintenueAucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie — elle vieillit progressivement. Contrairement à certaines idées reçues, il n'y a pas d'obligation de changer une prothèse tous les 10 ans si elle ne pose pas de problème.
Un remplacement est nécessaire en cas de : rupture confirmée, coque contractile importante, déplacement significatif, ou souhait de la patiente. Une surveillance par IRM tous les 2 ans est recommandée pour détecter précocement une rupture, même asymptomatique.
Pas d'obligation de changer tous les 10 ans IRM de contrôle tous les 2 ansQue vous soyez en cours de traitement ou opérée depuis plusieurs années — une consultation permet d'évaluer les options adaptées à votre situation. Délais inférieurs à une semaine.
Le Dr Zeitoun exerce en secteur 2 non OPTAM et pratique des dépassements d'honoraires pour l'ensemble de ses consultations et interventions. L'Assurance Maladie rembourse sur la base du tarif Sécurité sociale — ce remboursement est amélioré en cas de cancer (ALD 30), mais ne couvre pas les dépassements. Votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements selon votre contrat.